INCONTRI RAVVICINATI (Malattie sessuali – 1)

LE «MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE» (prima
parte)
A causa
della delicatezza del tema, le «Malattie sessualmente trasmesse» (Mst) sono un’emergenza
mondiale poco conosciuta. Ma i numeri
parlano chiaro: 340 milioni di nuovi casi ogni anno e di questi
111 milioni riguardano
giovani sottorni 25 anni. Aids escluso.

PREMESSA

La mia passata esperienza di ricercatrice in campo medico e
quella attuale di insegnante di scuola superiore e di madre di una ragazza di
17 anni mi hanno convinta della necessità di proporre il delicato argomento
delle «Malattie sessualmente trasmesse» (Mst) alla redazione di MC, che ha
accettato, concordando sulla necessità di offrire soprattutto ai giovani, ma
anche ai meno giovani una maggiore informazione e di conseguenza una maggiore
consapevolezza dei rischi, che potrebbero correre durante eventuali «incontri
ravvicinati».

Una delle emergenze meno conosciute, ma più temibili, che
caratterizza il panorama sanitario attuale a livello mondiale è la diffusione
delle «Malattie sessualmente trasmesse» (Mst) o veneree. È opinione comune,
specialmente tra i giovani, che, a parte l’Aids, queste malattie siano ormai
retaggio del passato. Purtroppo i dati dell’«Organizzazione mondiale della
sanità» (Oms) rivelano una situazione diametralmente opposta. Ci sono infatti
circa 340 milioni di nuovi casi all’anno al mondo di Mst escluso l’Aids e, di
questi, 111 milioni riguardano giovani sotto i 25 anni. Nei paesi più poveri,
gli adolescenti colpiti da queste malattie sono l’85%. Si stima che ogni anno
un adolescente su quattro di età compresa tra 13 e19 anni contragga una Mst
attraverso un rapporto sessuale.

Accanto alle malattie veneree tradizionali, o
di prima generazione – la sifilide o lue, la gonorrea, il linfogranuloma
venereo e l’ulcera molle -, le nuove conoscenze in campo microbiologico e
clinico hanno permesso l’individuazione di oltre 20 diversi agenti eziologici
(vedi Glossario), tra batteri, virus, protozoi e parassiti, responsabili
di circa trenta Mst, che vengono definite di seconda generazione. Le Mst di
prima generazione sono quelle storiche, mentre quelle di seconda generazione
hanno fatto la loro comparsa nel ventesimo secolo. Sono infatti emersi nuovi
agenti infettanti.

Le cause sono molteplici. Una di esse è
l’aumento delle terapie antibiotiche non mirate, che possono avere creato una
selezione o una mutazione dei ceppi responsabili in passato di altre malattie.
Un’altra causa potrebbe essere la mobilità delle popolazioni. Basta pensare
alla sifilide portata in Europa probabilmente dai marinai di Cristoforo Colombo
e diffusasi con una prima epidemia a Napoli nel 1495, a seguito della discesa
dell’esercito francese guidato dal re Carlo VIII. Il ritorno verso nord
dell’esercito diffuse la malattia prima in tutta l’Italia e poi in tutta Europa,
fino a giungere in Oriente. La malattia venne denominata ovunque «mal francese»,
tranne in Francia, dove venne chiamata invece «mal napolitain». Tra gli agenti
responsabili delle nuove Mst sono stati individuati il Trichomonas vaginalis,
la Chlamydia trachomatis, il Mycoplasma spp, l’Herpes simplex
virus (Hsv) di tipo 1 e 2, una notevole varietà (oltre 100) di tipi di Papilloma
virus umani (Hpv), i virus dell’epatite B e C, oltre a quello dell’Aids
(Hiv). Al di là del quadro clinico presentato dalle singole Mst, più o meno
grave a seconda del tipo (si va dalle perdite mucose alle ulcere genitali,
all’edema inguinale, al dolore intenso all’addome inferiore ed alle infezioni
oculari neonatali), un aspetto molto preoccupante di queste malattie è
rappresentato dalle loro conseguenze e complicanze, che limitano fortemente la
capacità riproduttiva. Tra queste ricordiamo la malattia infiammatoria pelvica
(Mip o Pid cioè «pelvic inflammatory disease», vedi Glossario),
la sterilità tubarica, l’ipofertilità sia maschile che femminile, la gravidanza
ectopica (Glossario), l’endometrite (Glossario) post-partum, il
parto pretermine, le stenosi uretrali, l’aborto, la morte pre e perinatale,
l’oftalmia neonatorum e la sifilide congenita, causata dalla
trasmissione verticale da madre a feto. È perciò di importanza fondamentale
prevenire l’insorgenza e la diffusione delle Mst, perché altrimenti
aumenteranno sia il numero dei malati, che quello delle  persone sterili. Inoltre alcune di queste
infezioni possono alla lunga causare l’insorgenza di tumori, come quello da
Hpv, che è responsabile del carcinoma della cervice uterina, oppure le epatiti
virali, che possono provocare l’epatocarcinoma (o carcinoma del fegato).

È evidente come le cure di queste malattie e
delle loro complicanze possano incidere pesantemente sulle risorse finanziarie
del Sistema sanitario nazionale (servono 400 euro a persona, in Italia, solo
per curare la condilomatosi da Hpv, una delle manifestazioni meno gravi).
Attualmente in Europa le Mst rappresentano le infezioni più diffuse dopo quelle
respiratorie e sono tornate all’ordine del giorno dei sistemi sanitari europei
a seguito dell’elevata incidenza nei nuovi paesi membri, cioè quelli dell’ex
blocco sovietico. Secondo l’Ufficio regionale europeo dell’Oms, l’incidenza
delle Mst nei paesi dell’est europeo è mediamente 100 volte superiore a quella
dei paesi occidentali (da 62,8-164,1 su 100.000 persone a 1,46 su 100.000). In
Russia nel 1990 c’è stata un’epidemia di sifilide, che ha iniziato a declinare
solo nel 1998, ma che ha portato ad un aumento della sifilide congenita. Nei
paesi occidentali, dagli anni ’70 al 2000, si è osservato un progressivo
aumento delle Mst virali, come le patologie da papilloma virus umano (Hpv), da Herpes
simplex 1 e 2 (Hsv), da virus dell’immunodeficienza umana, o Aids (Hiv) e
delle epatiti B e C, mentre sono diminuiti i casi di Mst classiche di origine
prevalentemente batterica (sifilide, gonorrea, linfogranuloma venereo, ulcera
molle, granuloma inguinale). Tra le Mst virali, i condilomi acuminati (vedi Glossario)
da Hpv sono al primo posto per numero di visite e diagnosi. Si stima che 20
milioni di statunitensi abbiano già contratto questa infezione e che ogni anno
vi siano 5 milioni di nuovi casi. La stessa situazione è presente in Europa,
dove i condilomi acuminati rappresentano un terzo delle diagnosi di Mst.

Se le Mst di prima generazione hanno
presentato un progressivo calo fino al 2000, fin quasi a scomparire in Europa e
negli Stati Uniti, dal 2000 in poi la situazione si è ribaltata e attualmente
queste patologie mostrano nei paesi occidentali, Italia compresa, una
recrudescenza soprattutto nelle grandi città metropolitane e tra le categorie
di popolazione a maggiore rischio di contagio, come gli omosessuali, chi fa
sesso a pagamento ed i migranti. Queste attuali riemergenze di patologie, che
sembravano ormai debellate, sono correlabili con i rapidi cambiamenti dei
comportamenti sessuali, come un sempre maggiore ricorso a pratiche sessuali a
rischio ed un sempre minore uso del preservativo, anche tra gli individui
portatori di Hiv conclamato (Glossario). Diversi studi hanno dimostrato
che l’aumento della diffusione delle Mst è relazionabile con l’aumento dei casi
di Aids e, viceversa, come i malati di Mst siano a maggiore rischio di
contrarre anche l’Aids.

I fattori di rischio per le Mst sono
molteplici. Al primo posto c’è la promiscuità sessuale, cioè l’elevato numero
di partners, soprattutto nei casi di rapporti occasionali. Abbiamo poi
la coinfezione con Hiv, oppure una precedente storia di Mst. Sicuramente tra i
fattori di rischio c’è un’informazione carente, che purtroppo riguarda fasce
sempre più ampie di popolazione, nonché il mancato utilizzo di mezzi di barriera
nei rapporti a rischio.

Ci sono delle condizioni predisponenti alle
Mst sia biologiche, che comportamentali. Tra le prime c’è la giovane età, in
quanto i giovani hanno i tessuti genitali ancora immaturi, quindi più ricettivi
verso i patogeni, inoltre molto spesso non hanno ricevuto un’adeguata
educazione sanitaria, il che comporta un significativo calo della percezione
del rischio d’infezione ed infine accedono poco ai servizi sanitari, per questo
tipo di problemi. Le donne sono più suscettibili, per la complessità
dell’apparato genitale femminile, nel quale i patogeni hanno una maggiore
probabilità di stabilirsi. Infine sono a rischio di contrarre una Mst i
soggetti che presentano uno stato di immunodeficienza, prodotto – ad esempio –
da tossicodipendenza e alcolismo, che comportano un abbassamento delle difese
immunitarie nonché riduzione della lucidità e, con essa, dell’attenzione verso
i rapporti a rischio. Per quanto riguarda le modalità di contagio, questo può
verificarsi sia in rapporti omo, che eterosessuali, ma per molte Mst esiste,
come già visto, anche quello da madre a feto. La sintomatologia è variabile, a
seconda della Mst, ma è anche possibile la completa assenza di sintomi e di
lesioni visibili, pur essendo presente la malattia e, soprattutto, la
possibilità di trasmetterla. È infatti possibile che il soggetto sia un
portatore sano (Glossario), oppure che si trovi nel periodo di latenza
della malattia. In questi casi c’è completa assenza dei sintomi, ma la persona
può infettare il partner, nel quale la malattia può invece manifestarsi. Questo
avviene tipicamente nell’Aids e nell’epatite B e C, malattie virali che
peraltro non si trasmettono solo con i rapporti sessuali, ma anche tramite la
contaminazione con sangue o con liquidi organici infetti (trasfusioni, ferite
con strumenti non adeguatamente sterilizzati, ecc.). Si ritiene che il 10-20%
della popolazione maschile ed il 75% di quella femminile con infezione da Chlamydia
trachomatis rimanga asintomatico, il che comporta la facile trasmissibilità
dell’infezione durante i rapporti sessuali non protetti ed il mancato ricorso
alle cure mediche. Il decorso asintomatico tuttavia non esclude le complicanze
a lungo termine. Si registra, ad esempio, la comparsa della malattia
infiammatoria pelvica (Mip, vedi Glossario) nel 15% delle adolescenti
infette da Chlamydia non curate, con il rischio di andare incontro a
lesioni tubariche ed a sterilità.

Mentre in passato le Mst erano più spesso
associate alla prostituzione ed alle immigrazioni di popolazioni alla ricerca
di migliori condizioni di vita, attualmente queste malattie si correlano anche
al turismo sessuale, un fenomeno in continua crescita (MC ne ha parlato più
volte), con un business che ogni anno fattura circa 5 milioni di
dollari e che coinvolge uomini, donne e bambini. Le aree maggiormente
interessate da questo fenomeno sono l’Asia, l’America Latina e l’est europeo.
Secondo il rapporto Unicef del 2006 sulla condizione dell’infanzia nel mondo,
il Brasile, il Messico, la Thailandia e la Cina sono i paesi con il più alto
traffico e sfruttamento dei minori, mentre l’Italia è risultata al primo posto
tra i paesi europei per il turismo sessuale. Tra l’altro questo fenomeno non è
più ad esclusivo appannaggio maschile, ma si sta diffondendo anche il turismo
sessuale femminile.

In Italia la diffusione delle Mst è valutata
da un sistema di sorveglianza attivo presso l’Istituto superiore di Sanità,
sulla base delle diagnosi effettuate da una rete di centri specialistici
pubblici (la notifica della diagnosi delle Mst è obbligatoria). Sulla base dei
dati raccolti da questo sistema emerge che il 90% dei pazienti è eterosessuale,
che oltre il 40% dei pazienti sono donne, che circa il 15% non è italiano e che
il 21,4% ha già avuto almeno una Mst in passato. L’età del primo rapporto
sessuale risulta essere inferiore a 16 anni nel 38,5% dei casi e spesso questi
ragazzi hanno dichiarato di avere avuto più di due partners. Inoltre, dalle
loro dichiarazioni emerge che il 51,8% fa regolarmente uso del preservativo,
mentre il 48% non sempre, poco o per nulla. Tra le malattie batteriche o
protozoarie più diffuse ci sono la Chlamydia trachomatis, il Trichomonas
vaginalis e la gonorrea, ma, come visto, sono in aumento i casi di sifilide.
Tra le malattie virali più diffuse si registrano, oltre l’Aids e le epatiti B e
C, gli Herpes simplex 1 e 2 ed i papilloma virus (questi ultimi da soli
causano un terzo di tutte le Mst virali mondiali). Per quanto riguarda i
papilloma virus (Hpv) – responsabili sia dei condilomi acuminati, che del
tumore della cervice uterina – è stata avviata una controversa campagna
vaccinale, di cui parleremo nella prossima puntata.

Con riferimento alla diffusione nel mondo
delle Mst, la maggior parte delle patologie si manifesta nell’Asia meridionale
e sud-orientale, seguita dall’Africa sub-sahariana e dall’America latina e
caraibica. Nei paesi in via di sviluppo, le Mst e le loro complicazioni sono
tra le prime cinque classi di malattie, che comportano il ricorso della
popolazione adulta alle cure mediche. Questo ha una notevole rilevanza dal
punto di vista economico, poiché tali cure da sole assorbono il 17% della spesa
sanitaria di questi Paesi. La patologia più diffusa in questi Paesi è l’Herpes
simplex 2, la causa più frequente di ulcere genitali. Nell’Africa
sub-sahariana ne sono affetti il 30-80% delle donne ed il 10-50% degli uomini.
Nel sud America la percentuale è del 20-40% nelle donne, in Asia del 10-30%
della popolazione totale. L’Herpes simplex 2 ha un ruolo importante nel
contrarre l’Aids. Lo dimostrano i dati della Tanzania, dove si riscontra la
coinfezione nel 74% degli uomini con questa Mst e nel 22% delle donne.

Come si evince da questi dati, le Mst sono
uno dei problemi principali di salute pubblica a livello mondiale ed il
controllo della loro diffusione è una delle priorità dell’Oms. In particolare,
per quanto riguarda i giovani, è fondamentale monitorare la diffusione delle
Mst tra gli adolescenti, effettuando test di screening nelle scuole per
patologie ad altissima diffusione, come la Chlamydia. È altresì
fondamentale informare/educare i ragazzi, poiché l’informazione è la pietra
miliare nella riduzione delle Mst. Quando infatti si parla di queste malattie, è
facile incorrere in due grossi errori. Il primo è pensare che in questa
categoria rientri solanto l’Aids; il secondo errore è ritenere che, se i media
non affrontano questo argomento per un certo tempo, voglia dire che le Mst sono
diminuite o sono state addirittura debellate. L’informazione dovrebbe invece
giungere a tutti e ai giovani in particolare in modo corretto e capillare, sia
a livello scolastico, sia attraverso i mezzi di comunicazione. Ed è proprio in
quest’ottica, che su MC appare questo articolo, cui seguirà un secondo con la
descrizione delle principali Mst e delle loro complicanze.

Rosanna
Novara Topino

Agente eziologico: gli agenti eziologici o patogeni sono
i fattori, che causano malattia. Possono essere singoli o molteplici. In questo
caso si parla di malattia multifattoriale. Tra i principali agenti eziologici
di malattie infettive abbiamo i virus, i batteri, i funghi, i protozoi ed i
parassiti.

Clinica: metodologia medica basata sull’esame diretto del
paziente e sulla cura non chirurgica delle varie patologie.

Condiloma acuminato: viene anche chiamato verruca
genitale. Si tratta di una o più escrescenze o protuberanze causate dal virus
del papilloma umano (Hpv). È una delle più comuni Mst. Si possono avere più
condilomi raggruppati, che ricordano una cresta di gallo o un cavolfiore. La
localizzazione è prevalentemente sugli organi genitali, sull’inguine e sulle
cosce. Solitamente non causano dolore. Si trasmettono principalmente attraverso
il contatto sessuale con una persona infetta e possono comparire anche dopo
settimane o mesi dal rapporto.

Endometriosi: malattia cronica originata dalla presenza
anomala del tessuto che riveste la parete intea dell’utero, detta endometrio
in altri organi, come ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino. Ogni mese il
tessuto endometriale impiantato in sede anomala va incontro a sanguinamento
sotto l’influsso degli ormoni, che regolano il ciclo mestruale, esattamente
come l’endometrio vero e proprio. Tale sanguinamento porta ad un’irritazione
dei tessuti circostanti, con formazione di tessuto cicatriziale e di aderenze.

Gravidanza ectopica: gravidanza extrauterina, che si
svolge in una sede diversa dall’utero. Possiamo avere gravidanze tubariche,
tubo-ovariche, ovariche, addominali, come conseguenza del mancato impianto
dell’embrione nella cavità uterina, per diversi motivi. Il rischio di
gravidanza ectopica è maggiore nelle donne meno giovani e nelle nullipare, che
hanno avuto aborti plurimi. La gravidanza ectopica non diagnosticata o
riconosciuta tardi può complicarsi fino all’esito letale. L’emorragia intea
può provocare shock emorragico oppure una grave anemia.

Lesioni tubariche: lesioni alle tube di Falloppio, che
possono essere causa di sterilità, a seguito dell’ostruzione delle tube stesse,
con conseguente impedimento del trasporto degli ovociti. Viene inoltre a
mancare un ambiente adatto alla fecondazione. Le cause possono essere varie.
Tra queste abbiamo infiammazioni, infezioni, interventi chirurgici addominali
seguiti da aderenze dei tessuti, endometriosi.

Malattia infiammatoria pelvica: questa espressione indica
generalmente un’infezione ed infiammazione degli organi superiori dell’apparato
genitale femminile. L’infezione può interessare l’utero, le tube, le ovaie.
All’interno di questi organi possono formarsi cicatrici, che possono provocare
sterilità, gravidanze ectopiche (voce corrispondente), dolore pelvico cronico,
ascessi. Sono più a rischio le donne con una Mst, ma anche le giovani sotto i
25 anni, per relativa immaturità dei tessuti genitali. Tra gli altri fattori di
rischio ci sono le lavande vaginali ed i dispositivi anticoncezionali
intrauterini (Iud).

Neuropatia: patologia che colpisce il sistema nervoso
periferico (i nervi), ad eccezione del nervo olfattivo e di quello ottico. Può
essere localizzata in uno o più nervi. Si possono avere deficit positivi da
irritazione (aumento della funzionalità) o negativi (diminuzione). Tra i
deficit sensitivi abbiamo le parestesie ed i dolori urenti distali, le
anestesie della cute correlate a deficit motori, le atrofie e le ipotonie
muscolari dolenti alla pressione, l’assenza di riflessi propriocettivi, ecc.

Portatore sano: persona affetta da un agente eziologico,
senza i segni clinici della malattia, ma con possibilità di infettare gli
altri. Tipico è il caso dei portatori sani del virus Hiv dell’Aids e delle
epatiti B, C e D. Questa condizione dipende dalle difese immunitarie della
persona, in questo caso particolarmente forti.

Sieropositivo: persona che presenta un agente eziologico
nel sangue e negli altri liquidi organici. Sia le persone con malattia
conclamata, che i portatori sani sono sieropositivi, quindi infettivi per gli
altri. Sono altresì infettivi anche coloro che si trovano nel periodo di
latenza della malattia e coloro, che, pur essendo clinicamente guariti, per un
certo tempo rilasciano ancora i virus. La guarigione definitiva dalla malattia
si ha quando si raggiunge la sieronegatività (laddove possibile).

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Rosanna Novara Topino