PRIMA IL MALATO

Quando inizia l’abuso diagnostico e terapeutico? Farmaci e strumenti terapeutici non possono far dimenticare che esiste un principio di «proporzionalità
delle cure». Perché l’obiettivo primario dovrebbe sempre essere il benessere
della persona malata, incluso il suo diritto a morire con dignità.

Abbandono e accanimento terapeutico: due espressioni che riflettono uno stesso atteggiamento della scienza nei confronti del paziente critico, un tempo definito impropriamente «terminale».
Le attuali conoscenze della medicina (tecniche di rianimazione e terapia intensiva, circolazione extracorporea, dialisi, chirurgia avanzata) consentono di curare malattie fino a poco tempo fa ritenute inguaribili. Il risultato positivo è stato un’aumentata aspettativa di vita, il rischio reale è quello di un eccesso, di un abuso terapeutico, cioè mettere in atto terapie indipendentemente dal risultato atteso.
Il problema dell’accanimento si è presentato nel momento in cui il medico ha avuto a disposizione delle armi estremamente efficaci, ma anche potenzialmente sproporzionate alle reali necessità dei malati. L’attuale disponibilità di farmaci e di sofisticati strumenti terapeutici impone di definire il limite al loro uso, poiché non è sempre lecito fare tutto ciò che la scienza mette a nostra disposizione.
Esauriente a tale riguardo il Codice di deontologia medica, nel quale all’art.13 si definisce l’accanimento terapeutico come: «l’ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per il paziente o un miglioramento della qualità della vita».
Si è quindi in presenza di accanimento quando si vuole prolungare la vita con ogni mezzo senza che ci sia una speranza concreta di guarigione.

MALATO E MALATTIA

L’accanimento terapeutico riconosce numerose cause. In primis, la negazione della morte, la disumanizzazione dell’assistenza sanitaria, unita alla cieca fiducia nella tecnica e nella scienza possono condurre ad un dispiego esagerato, ostinato e inutile di presidi terapeutici fino a che l’avvicinarsi ineluttabile della morte stessa, la ridotta qualità della vita o la crescita dei costi determinano l’abbandono del malato.
L’approccio specialistico-multidisciplinare è un altro fattore che alimenta il rischio di accanimento. Il sapere odierno confida nella ultraspecializzazione per debellare molte malattie. In effetti, grazie alle competenze settoriali, sono nate, ad esempio, la chirurgia dei trapianti, la cardiochirurgia, la neurochirurgia. Nel contempo però la frammentazione in branche della medicina comporta il rischio di un’attenzione rivolta esclusivamente alla malattia e non al malato. Questi rischia di essere trattato come un oggetto, di essere analizzato unicamente per i processi patologici che lo affliggono. L’obiettivo primario non è più il benessere della persona, ma la sconfitta della sua malattia.
Il nuovo modello del rapporto medico-paziente, di natura contrattualistica, può portare talvolta il personale sanitario ad attuare terapie anche inutili, pur di non essere accusato dai parenti di omissioni o negligenze.
La medicalizzazione dell’esistenza passa anche attraverso questi percorsi…

SCIENZA E COSCIENZA

La distinzione introdotta da Pio XII tra mezzi ordinari e straordinari per la valutazione dell’appropriatezza delle cure ha avuto ampio successo anche presso la cultura laica. Secondo il magistero papale, gli sforzi compiuti per salvare una vita o prolungae l’esistenza possono essere eticamente e lecitamente tralasciati quando assumono un carattere di straordinarietà.
La distinzione intende separare gli interventi ritenuti necessari, obbligatori e quindi ordinari da quelli eccezionali, straordinari. Tuttavia, quest’ultimo criterio si è rivelato di difficile applicazione. Mezzi un tempo considerati «eroici» sono oggi pratica quotidiana e routinaria. Terapie ritenute eccezionali possono rivelarsi utili e doverose; al contrario la più semplice e collaudata delle cure può, in particolari casi, dimostrarsi inutile.
Ad esempio, la trasfusione di sangue, metodica certamente non eccezionale, praticata ad un paziente in agonia può configurarsi come un atteggiamento di accanimento terapeutico. Lo stesso può dirsi di un antibiotico che, cura ordinaria per trattare una polmonite, non lo è più quando si tratta di un paziente in coma che abbia contratto un’infezione respiratoria. Al contrario, non può definirsi accanimento l’esecuzione di eccezionali ed innovativi interventi di altissima chirurgia, quando sostenuti dalla speranza concreta di salvare una vita. Per queste difficoltà intrinseche la distinzione tra mezzi ordinari e straordinari è stata abbandonata.
Il limite tra una doverosa insistenza terapeutica e una deleteria ostinazione a continuare ad oltranza è dato dal principio di proporzionalità delle cure, cioè della proporzionalità dei mezzi e del loro prevedibile effetto; in altre parole, il risultato terapeutico.
Tuttavia anche il criterio di proporzionalità si presenta di non semplice applicazione. Da un punto di vista clinico non è sempre facile stabilire quando un intervento sia utile o inutile: ogni atto medico rischia di trasformarsi in accanimento terapeutico. È il medico che, secondo «scienza e coscienza», deve valutare la potenziale utilità di una terapia, contestualizzandola ad ogni singolo malato. Da un punto di vista etico l’attenzione, salvaguardando la relazione sanitario-paziente, deve essere posta sulla centralità dell’atto medico, che determina e regola il rapporto tra rischi e benefici, in termini di responsabilità e proporzionalità.
La sospensione di cure sproporzionate non significa infatti abbandonare il malato ed interrompere cure ordinarie quali l’alimentazione e l’idratazione artificiale. Il Comitato nazionale di bioetica (Cnb) a tale riguardo si è così espresso: «L’assoluta diversità d’ordine che intercorre tra evento morboso e morte rende ragione del perché l’accanimento, volendo prolungare indebitamente il processo irreversibile del morire, sia riprovevole. Il Cnb auspica che si diffonda sempre più nella coscienza civile, in particolare in quella dei medici, la consapevolezza che l’astensione dall’accanimento terapeutico assume un carattere doveroso».
Infine, nella medicina modea, è frequente una particolare forma di accanimento, quello diagnostico. Molti pazienti vengono sottoposti ad esami costosi, invasivi, talora dolorosi e non esenti da rischi, senza una reale prospettiva terapeutica ed indicazioni cliniche pertinenti.
Un caso significativo può essere quello dell’amniocentesi praticata durante la gravidanza in assenza di specifiche indicazioni, ma soltanto per rassicurare la gestante ansiosa riguardo a possibili malformazioni fetali.
Il Codice di deontologia medica, nel già ricordato art. 13, invita chiaramente i medici ad astenersi da qualsiasi forma di accanimento diagnostico-terapeutico.

MORIRE CON DIGNITÀ

Francisco Abel sintetizza mirabilmente i principi condivisi dalle principali correnti del pensiero bioetico contemporaneo riguardo all’accanimento:
1. Non tutti i trattamenti che prolungano la vita biologica risultano umanamente vantaggiosi.
2. Nessuno è obbligato a sottoporsi a trattamenti sproporzionati per conservare la vita. I mezzi si considerano proporzionati o sproporzionati in funzione del tipo di terapia, del grado di difficoltà e del rischio che comportano, dei costi e delle possibilità di applicazione e di risultati razionali che si possono attendere, tenuto conto delle condizioni del malato.
3. Il paziente può rifiutare trattamenti che causano disagi «intollerabili».
4. La volontà del paziente non cosciente, se la si conosce, deve essere rispettata. Se non la si conosce un’altra persona che la rappresenta deve offrire il supporto legale per decidere in nome di quelli che considera i migliori interessi del malato.
5. In caso di pazienti in stato vegetativo persistente, il diritto di terzi a decidere la soppressione dell’idratazione e della nutrizione artificiale, come trattamenti medici inutili, è ancora oggetto di un intenso dibattito.
Una terapia inutile e spesso gravosa non può trovare giustificazioni di alcun tipo, né scientifiche, né giuridiche, né soprattutto morali.
Non solo legittimo, ma soprattutto etico e deontologico, nel rispetto della vita umana, è opporsi all’accanimento terapeutico.
Afferma Salvino Leone: «Il rifiuto dell’accanimento terapeutico non significa abbandono del malato terminale o comatoso, ma rifiuto di prolungare oltre misura e con mezzi sproporzionati l’agonia, rifiuto di tormentare il paziente con strumentazioni che non incidono significativamente su un suo accettabile e minimale interesse, rifiuto di praticare terapie ardite con bassissime probabilità di successo».
Ogni uomo ha il diritto di morire con dignità, vivendo umanamente la propria morte, senza diventare oggetto di una tecnica sfrenata e disumanizzante. Esiste una fase della malattia e della vita dell’essere umano in cui è inutile, o addirittura crudele sottoporlo, ormai indifeso, debole e sfinito, a cure gravate da pesantissimi effetti collaterali, oppure ad indagini diagnostiche, o interventi chirurgici non privi di rischi, senza alcuna possibilità, né di guarigione, né di miglioramento. Si tratterebbe in tal caso solo di peggiorare le già difficili condizioni di vita del paziente, rendendo ancora più doloroso il suo distacco dalla vita terrena. Non si tratta di facilitare o affrettare la morte di una persona, ma di fermarsi ai confini della vita e di accettae i suoi limiti. Compito del medico è quello di tutelare la salute e la vita del paziente, non di prolungare la sua agonia.
Vi è un momento a partire dal quale le terapie devono essere interrotte perché non portano più alla restitutio ad integrum né influiscono sul decorso della malattia, ma addirittura possono recare danni al malato. Tuttavia, questo non significa che si debbano sospendere le terapie, ma è giunto il momento di proseguire con le cosiddette «cure palliative», volte a controllare i sintomi, quali il dolore e l’astenia che accompagnano inevitabilmente le fasi ultime della vita.
Scrisse Giovanni Paolo II: «L’atteggiamento davanti al malato terminale è spesso il banco di prova del senso di giustizia e di carità, della nobiltà d’animo, della responsabilità e della capacità professionale degli operatori sanitari, a cominciare dai medici». •

Enrico Larghero